# 평가 항목

• - 사고가 보험 약관에서 보상하는 '상해'가 맞는지 사실관계 확인
• - 사고로 인한 치료비, 입원 일당, 골절/화상 진단비, 수술비 등 산정

# 사례

교통사고, 넘어짐(낙상) 사고, 운동 중 부상, 근로자 재해 등

# 평가 항목

• - 진단서, 의무기록 등을 검토하여 약관에서 정한 '질병'의 정의에 부합하는지 판단
• - 암, 뇌졸중, 심근경색 등 중대 질병(CI) 진단비를 비롯해 각종 질병 수술비, 입원비 등 산정

# 사례

중대 질병(암 진단, 뇌출혈 진단, 추간판 탈출증 등), 수술 및 치료, 기타 특약 등

# 평가 항목

• - 의학적 자료(영상 CD, 의무기록) 토대로 환자의 현재 상태를 평가
• - 보험 약관의 '장해분류표‘ 기준에 따라 신체 부위별 장해 지급률 결정 및 보험금 산정

# 사례

사고로 인한 척추 압박골절, 인공관절 삽입, 시력/청력 상실, 팔/다리 기능 상실 등

# 평가 항목

• - 병원 영수증 급여/비급여 항목 분류
• - 약관상 보상하지 않는 항목 (면책 사항, 예: 미용 목적 시술)을 가려내고, 가입 시기별 자기부담금 공제 후 실손금 산정

# 사례

감기, 복통 등으로 인한 통원 치료비, 입원비 청구 등

# 평가 항목

• - 피해자의 치료비, 휴업손해, 위자료, 장해가 남을 경우 상실수익액 등 산정
• - 사고 발생에 대한 가해자와 피해자의 과실 비율을 따져 최종 배상금 결정

# 사례

실수로 친구를 다치게 한 경우, 운영하는 가게에서 손님이 미끄러져 다친 경우 등

# 평가 항목

• 사망진단서, 부검감정서 등을 검토하여 사망의 원인이 '질병'인지 '상해(재해)'인지 구분

# 사례

사고로 인한 사망(재해사망), 지병 악화로 인한 사망(질병사망) 등